引言

• 前列腺导管内癌（IDCP）特征：管腔内异型前列腺分泌细胞增殖，基底细胞至少部分保留
• IDCP概念发展：1909年提出，1985年表明代表前列腺腺癌导管扩散，1996年提出术语及诊断标准，2006年完善标准，2016年被WHO正式认可
• IDCP临床情况：活检中分为纯IDCP和伴浸润性前列腺癌（PCa）的IDCP，纯IDCP少见且常伴未取样的侵袭性PCa；根治性前列腺切除术（RP）标本中多伴高级别PCa，少数无浸润成分或仅伴1级PCa
• 两学会分歧：国际泌尿病理学会（ISUP）和泌尿病理学会（GUPS）在IDCP分级推荐上存在差异，可能给临床医生和患者带来困惑
• 非典型导管内增生（AIP）：介于高级别前列腺上皮内瘤变（HGPIN）和IDCP之间的导管内增殖，两学会推荐用AIP表示
• 咨询目标：澄清IDCP和AIP术语、诊断标准、分级及管理问题，制定统一报告和分级指南

材料与方法

• 核心小组：GUPS和ISUP主席邀请3位专家组成5人核心小组，领导项目
• 方法选择：采用修改后的德尔菲法，因前列腺病理证据基础欠佳，该方法可征求专家意见并达成共识
• 专家小组：邀请25位泌尿病理专家和2位泌尿科医生组成32人专家小组，泌尿科医生起咨询作用
• 调查过程：核心小组设计23条陈述的调查，专家投票并提供意见，根据讨论修改后重新投票，最终在会议上讨论并进行第三次投票，至少2/3专家同意达成共识

结果与讨论

IDCP的本质

• 背景：多数IDCP与侵袭性PCa相关，被认为是浸润性PCa的逆行导管内扩散；少数RP标本中无浸润性PCa或仅伴1级PCa的IDCP可能是PCa的前体；分子数据显示部分IDCP与PCa克隆不同
• 投票结果：IDCP生物学异质性、前体型IDCP是生物实体、活检中IDCP更可能是浸润型、按郭和爱泼斯坦标准诊断的IDCP通常与高级别PCa相关、活检中1级PCa伴IDCP通常与未取样的侵袭性PCa相关均达成强共识
• 讨论：前列腺切除标本中无高级别浸润性PCa的IDCP前体性质在活检标本中无法确定，但IDCP通常与高级别浸润性PCa相关达成完全共识；纯IDCP临床少见，活检中纯IDCP通常与未取样的侵袭性PCa相关

IDCP的诊断

• 背景：郭和爱泼斯坦标准用于诊断IDCP，存在一些模糊之处，部分专家建议放宽标准；免疫组化可辅助诊断IDCP，区分其与浸润性PCa和HGPIN
• 投票结果：IDCP诊断应基于郭和爱泼斯坦标准、罕见情况下导管内显著异型足以诊断IDCP、AIP仅用于倾向IDCP但未满足标准的增殖、不应放宽IDCP诊断标准、不应使用松散筛状异型腺体数量诊断IDCP、活检中细胞学异型筛状增殖应报告为AIP或IDCP、ERG和PTEN免疫组化可辅助区分AIP和HGPIN、推荐使用基底细胞标记免疫组化区分AIP/IDCP和浸润性筛状4级PCa均达成共识
• 讨论：部分专家对郭和爱泼斯坦标准有保留意见，但罕见情况下显著异型可诊断IDCP；不应为伴浸润性PCa和纯IDCP制定不同诊断标准；诊断IDCP时应保持高阈值；不应将异型腺体数量作为诊断标准；诊断纯IDCP和仅伴3级PCa的IDCP应进行基底细胞免疫组化；ERG和PTEN免疫组化不推荐用于满足形态学诊断标准的导管内增殖
• IDCP异质性强，分为前体类型和浸润类型
• 从病理生物学角度，两种IDCP应分别称为前体类型IDCP和浸润类型IDCP，但不用于诊断报告，有83%的共识支持
• 活检报告推荐使用通用的IDCP术语，可在注释部分澄清鉴别诊断

AIP的诊断

• 背景：HGPIN和IDCP之间存在灰色地带，部分导管内增殖异型性高于HGPIN但未达IDCP标准，称为AIP，通常需重复活检排除IDCP
• 投票结果：AIP仅用于倾向IDCP但未满足标准的增殖达成强共识
• 讨论：重复活检有潜在风险，对于AIP谱低端增殖，ERG阳性/PTEN缺失免疫组化可辅助区分HGPIN，阴性则无用；可进行影像学和生物标志物检测，AIP诊断应限于倾向IDCP的不明确增殖
• 避免过度诊断AIP，以防不必要的侵入性检查
• AIP术语存在歧义，建议将诊断限制在疑似IDCP的增生
• 建议使用“AIP，疑似IDCP”作为诊断术语，有77%的共识支持

术语问题

• 投票结果：从病理生物学角度，两种IDCP应称为前体型IDCP和浸润型IDCP、“AIP，可疑IDCP”是更好的诊断术语均达成共识

分级问题

• 投票结果：纯IDCP不应分级、伴≥3级浸润性癌的IDCP应纳入格里森评分（GS）、伴2级浸润性癌的IDCP应纳入GS、存在1级浸润性癌时IDCP应与浸润性癌一起分级、伴浸润性癌和IDCP时不应根据浸润成分分级制定不同规则、与浸润性癌明显空间分离的IDCP不应纳入总体GS、伴浸润性癌的筛状AIP不应纳入GS、活检和前列腺切除标本在IDCP纳入GS方面不应有不同规则均达成共识
• IDCP与浸润性前列腺癌（PCa）相关时，应纳入Gleason评分（GS），除非明显在空间上与浸润性PCa分离
• 反对对不同标本或不同GG的PCa应用不同的IDCP分级规则
• AIP与浸润性PCa相关时，不应纳入分级

管理问题

• 投票结果：1级PCa伴IDCP患者不适合主动监测、活检中孤立IDCP患者管理决策应考虑磁共振成像（MRI）结果、活检中伴浸润性癌的IDCP患者管理决策应考虑MRI结果、罕见情况下如活检中纯IDCP和1级+IDCP应在多学科环境中获得专科泌尿病理学家和肿瘤泌尿科医生的第二意见均达成共识；活检中孤立IDCP患者管理决策应考虑形态学未达成共识
• 目前的主动监测实践不适用于GG1 PCa伴IDCP的患者
• GG1 PCa伴IDCP的病例应经泌尿病理专家审查，并在多学科环境中讨论
• 纯IDCP或IDCP伴浸润性PCa患者的管理决策应考虑MRI结果

未来方向与研究差距

• 完善和重新校准Guo Epstein IDCP标准
• 提高对临界AIP的认识
• 开发能区分AIP与HGPIN的新型生物标志物和人工智能算法
• 了解将IDCP纳入分级和风险分层模型的影响
• 明确mpMRI在IDCP/AIP诊断和管理中的作用
• 开发有助于提高NBX中IDCP检测灵敏度和特异性的放射组学特征和影像学特征
• 制定种系和/或体细胞检测指南及其管理意义